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Modelo do Veículo ( Ex. Palio 1.0 MPI ED 8V Gasolina 2P Manual )
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Combustível
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Álcool
Gasolina
Flex
Diesel
Elétrico
Gasolina e Elétrico (hibrido)
Placa
Chassi
Renavam
Cor
Possui Kit Gás ?
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Sim
Não
Veículo é Blindado?
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Sim
Não
Veículo Zero Km ?
Selecionar...
Sim
Não
Veículo está Financiado (Alienado)?
Selecionar...
Sim
Não
Se sim, Qual Financeira?
Possui alarme ou algum tipo de dispositivo de segurança ?
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Sim
Não
Se sim, qual ?
Nome do Proprietário do Veículo (se não for o segurado)
CPF do Proprietário do Veículo (se não for o segurado)
Data de Nascimento do Proprietário do Veículo (se não for o segurado)
Tipo de Seguro
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Seguro Novo
Renovação de Outro Corretor
Se Renovação, Qual a data de Vencimento ?
Se Renovação, Qual a Seguradora Atual ?
Se Renovação, Qual o Número da Apólice ?
Se Renovação, Qual o Número da C. I. ?
Se Renovação, Qual a Classe de Bônus da Apólice ?
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Classe 00
Classe 01
Classe 02
Classe 03
Classe 04
Classe 05
Classe 06
Classe 07
Classe 08
Classe 09
Classe 10
Se Renovação, Teve Sinistro na Apólice Atual ?
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Sim
Não
Se sim, quantos ?
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1 Sinistro
2 Sinistros
3 Sinistros
4 Sinistros
5 Sinistros
Mais de 5 Sinistros
O Condutor Principal é
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quem utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo de circulação.
a pessoa mais jovem, pois nenhum do motoristas utilizam o veículo 85% do tempo de circulação.
O Segurado e o Condutor Principal ?
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Sim
Não
Se não, qual o vínculo do Segurado com o Condutor Principal ?
Nome Completo do Condutor Principal (se não for o segurado)
CPF do Condutor Principal (se não for o segurado)
Data de Nascimento do Condutor Principal (se não for o segurado)
CNH do Condutor Principal
Ano da 1ª Habilitação do Condutor Principal
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1918
Estado Civil do Condutor Principal (se não for o segurado)
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Solteiro(a)
Casado(a) ou reside c/ companheiro(a)
Separado(a) / Divorciado(a)
Qual a profissão do Condutor Principal ?
Qual o Grau de Escolaridade do Condutor Principal ?
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Ensino Fundamental Completo
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Médio Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Superior Completo
Ensino Superior Incompleto
O Condutor Principal esta estudando ?
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Sim
Não
Tem Filhos ? Quantos ?
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Não
Sim, tenho 1
Sim, tenho 2
Sim, tenho 3
Sim, tenho 4
Sim, tenho 5
Sim, tenho 6
Sim, tenho 7
Sim, tenho 8
Sim, tenho 9
Sim, tenho 10
Sim, mais de 10
Qual idade deles ? (se mais de um separar idade por , )
Reside com pessoa(s) na faixa etária de 17 a 25 anos?
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Não
Sim, do sexo masculino
Sim, do sexo feminino
Sim, de ambos os sexos
Pessoas de 17 a 25 anos, dirigem o veículo ?
Selecionar...
Não, não resido com pessoas da faixa etária de 17 a 25 anos
Não, não utilizam o veículo
Sim, e utilizam o veículo até 15% do tempo de utilização
Sim, e utilizam o veículo mais de 15% do tempo de utilização
Quantos Veículos há na Residência além deste ?
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Nenhum
1 Veículo
2 Veículos
3 Veículos
4 Veículos
5 Veículos
6 Veículos
7 Veículos
8 Veículos
9 Veículos
10 Veículos
Mais de 10 Veículos
Reside em
Selecionar...
Casa - Própria
Casa - Alugada
Apartamento - Próprio
Apartamento - Alugado
Casa em condomínio fechado - Própria
Casa em condomínio fechado - Alugada
Outros
Reside e trabalha no mesmo município ?
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Sim
Não
Não Trabalho
Qual a distância da residência até o local fixo de trabalho (considerar apenas ida) ?
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10 Km
20 Km
30 km
40 km
Acima de 40 km
Não Trabalho
Nos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículos ?
Selecionar...
Não
Sim, e o Veículo foi localizado
Sim, e o Veículo não foi localizado
Utilização do Veículo
Locomoção Diária
Lazer
Ida e Volta ao Trabalho
Visita a Clientes
Possui Garagem na Residência ?
Selecionar...
Sim, com Portão Manual
Sim, com Portão Automático
Não, Pernoite na Rua
Possui Garagem no Trabalho ?
Selecionar...
Sim
Não
Não Trabalho
Não Utiliza o Veículo para ir ao Trabalho
Possui Garagem na Faculdade ?
Selecionar...
Sim
Não
Não Estudo
Não utiliza o Veículo para ir à Faculdade
CEP de Pernoite do Veículo
Quantos Km roda anualmente ?
Selecionar...
Até 5.000 km
Até 10.000 km
Até 20.000 km
Acima de 20.000 km
Mensagem ( Informações Adicionais )
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